Guia do Beneficiário

Autorização

N.º: 006/2012

Guia do beneficiário: Autorização

Os beneficiários serão atendidos por prestadores de serviços médicos e hospitalares de sua livre escolha, pertencentes à Rede Credenciada do ASFEB Saúde, mediante a apresentação do cartão de identificação, do documento de identidade e de guia de autorização prévia devidamente emitida pela ASFEB, quando necessária, nos termos do art. 18 do Regulamento.

ATENÇÃO: O beneficiário ou o seu responsável deverá conferir e assinar a respectiva fatura dos serviços prestados.

Para efeito de atendimento e cobertura será necessária autorização prévia pela ASFEB, na qualidade de operadora e gestora do plano de saúde, para os serviços previstos no Anexo III do Regulamento.

Os pedidos de autorização deverão ser formalizados juntamente com a requisição ou relatório assinado pelo médico assistente, contendo todos os dados necessários à análise pela Perícia Médica do ASFEB Saúde, a quem caberá a emissão de parecer técnico.

Para os procedimentos eletivos ambulatoriais e terapêuticos, o prazo de autorização é de 48 (quarenta e oito) horas úteis após análise dos pedidos de autorização, desde que apresentados com a documentação necessária.

As solicitações de internamentos clínicos, cirúrgicos, químicos e/ou psiquiátricos eletivos, deverão seguir as instruções previstas na Resolução da Diretoria da ASFEB.

Nos procedimentos ambulatoriais ou hospitalares eletivos, que necessitem de OPME (órtese, prótese e materiais especiais), o prazo de autorização deverá seguir as instruções previstas na Resolução da Diretoria da ASFEB.

As internações e procedimentos em caráter de urgência ou emergência deverão ser realizados sem autorização prévia e comunicados a ASFEB, até o primeiro dia útil subsequente, para que seja emitida guia de autorização correspondente, sob pena da não cobertura das despesas resultantes do atendimento.

As guias de autorização para exames, tratamentos e internação terão validade de trinta (30) dias, contados da data da solicitação do médico assistente.

A ASFEB, na qualidade de operadora, se reserva no direito de solicitar diretamente dos credenciados ou prestadores de serviços que tenham assistido ao beneficiário do ASFEB Saúde, todas as informações que julgar necessárias para elucidação de assuntos relacionados aos procedimentos realizados.

A concessão ou não da autorização requerida deverá levar em consideração o parecer da Perícia Médica do ASFEB Saúde, bem como as carências, não cobertura do procedimento e outros aspectos legais pertinentes.

O médico assistente poderá solicitar a prorrogação do tempo de internação, por meio de laudo fundamentado, para que se proceda à análise e decisão do pedido.

O beneficiário responderá, integralmente, pelo ônus decorrente da contratação de honorários médicos e outros serviços inclusive de seus dependentes, quando:

I – omitir a sua condição de inscrito no ASFEB Saúde;

II – utilizar-se de prestadores não conveniados, em localidade onde houver entidade credenciada que preste o serviço especializado necessário, inclusive na rede credenciada das entidades congêneres conveniadas em reciprocidade, exceto consultas médicas, honorários médicos em procedimentos eletivos e nas situações de emergência e urgência.

Em resumo com o ASFEB Saúde o beneficiário tem amplo acesso a diversos procedimentos junto à rede credenciada sem a necessidade de autorização prévia conforme descrição abaixo:

       :: Consulta eletiva;

       :: Consulta de urgência/ emergência e procedimentos realizados;

       :: Curativos menor que 10 unidades;

       :: Preventivo ginecológico;

       :: Raio x simples, Eletrocardiograma

       :: A maioria dos exames laboratoriais e de anatomia patológica;

       :: Alguns exames diagnósticos e procedimentos simples realizados concomitantemente com a consulta.

Para os procedimentos que necessitam de autorização prévia, o prestador de serviços encaminhará a ASFEB o pedido de solicitação através do Fax (71) 3341-7181ou diretamente ao Setor de Atendimento da ASFEB, através dos telefones (71) 2201-2201/ 2221 e pelo e-mail: atendimento@asfeb.org.br .

ATENÇÃO: Lembramos que o Setor de Atendimento funciona das 07:00 à 19:00 horas de segunda à sexta-feira.

Existem alguns procedimentos em que o beneficiário devem se submeter a uma perícia médica, são eles:

       :: algumas cirurgias oftalmológicas,

       :: dermatológicas, plásticas, varizes, hérnias, obesidade mórbida;

       :: outros procedimentos que o perito médico da ASFEB considerar necessário.

ATENÇÃO: Os procedimentos que necessitam de perícia médica estão sinalizados no Regulamento ASFEB Saúde, anexo IV.

       Para outros procedimentos será necessário um relatório médico detalhado, a ser analisado pela perícia médica da ASFEB, no caso de:

       :: Internamento e prorrogação;

       :: Tomografia, ressonância magnética

       :: Exames diagnósticos a serem realizados em período menor que 6 meses e mamografia e densiometria óssea com periodicidade menor que 12 meses;

       :: Quimioterapia;

       :: Radioterapia;

       :: Procedimento seriado, a exemplo de: acupuntura, fisioterapia, fonoterapia, psicoterapia, terapia ocupacional, hemodiálise, litotripsia, curativos maior que 10 unidades que poderá quando for necessário convidar o beneficiário para realização de perícia médica.

Nos casos de internamento de urgência/ emergência, a rede credenciada deverá encaminhar o relatório médico comunicando a internação no prazo máximo de 24h úteis após o atendimento.

IMPORTANTE:

       Para procedimentos realizados em regime ambulatorial, não é necessário informar o CID na solicitação médica.

       A validade das autorizações emitidas é de 30 dias, contados da data da solicitação médica.

       As solicitações médicas devem conter obrigatoriamente: nome completo do beneficiário, descrição do procedimento, data, carimbo e assinatura do médico assistente, além de letra legível e sem rasuras.

       O prazo para liberação da autorização, pela ASFEB, é de no máximo 5 dias úteis para as internações eletivas e 48h para os demais casos, desde que seja apresentada toda a documentação necessária, contendo as informações acima mencionadas.

  ATENÇÃO      

Tendo em vista possíveis contratempos, é recomendável solicitar autorização com antecedência de, no mínimo, 24h à realização do procedimento.

Marque previamente seu procedimento/ exame para que o prestador providencie a autorização junto a ASFEB com antecedência.

Os serviços e atendimentos que necessitem de Autorização prévia ou perícia só poderão ser iniciados após estes procedimentos.