Guia do beneficiário: Atendimento
O ASFEB Saúde garante, em sua área geográfica de abrangência, cobertura assistencial médico hospitalar aos seus beneficiários, na segmentação ambulatorial, hospitalar e obstétrica, tendo como referência o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde aprovado pela Agência Nacional de saúde Suplementar – ANS, bem como as coberturas assistenciais adicionais previstas no Art. 14 do Regulamento.
Do Atendimento Ambulatorial:
A cobertura assistencial em regime ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares.
I – consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM.
II – serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar desde que não se caracterize como internação.
III – atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que demandem atenção continuada, pelo período de até 12 (doze) horas nos termos do Regulamento.
IV – cobertura de remoção inter-hospitalar, depois de realizados os atendimentos classificados como de urgência ou emergência, quando caracterizado pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação.
V- medicamentos registrado/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos.
VI – Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo.
VII – Sessões de psicoterapia.
VIII- Cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano.
IX – Cobertura das ações de planejamento familiar, listadas na Resolução da ANS 2011, para segmentação ambulatorial.
Do Atendimento Hospitalar
O atendimento médico em regime hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais, para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o dispositivo no inciso VII do art. 11.
I – cobertura em número ilimitado em número de dias, de todas as modalidades de internação hospitalar, desde que solicitadas pelo médico assistente, em hospitais, clínicas básicas e clínicas especializadas pertencentes à Rede Credenciada, para realização de procedimentos clínicos ou cirúrgicos cobertos pelo Plano de Saúde;
II – cobertura de internações hospitalares em centro de terapia semi-intensiva, intensiva ou similar, sem limite de prazo, valor máximo ou quantidade, a critério do médico assistente;
III – cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços de enfermagem e alimentação, decorrentes da internação hospitalar em estabelecimento pertencente à Rede Credenciada.
IV – cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões de sangue e sessões de quimioterapia, radioterapia, fisioterapia e psicoterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar em estabelecimento pertencente à Rede Credenciada;
V – cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como, da remoção do paciente, comprovadamente necessária para outro estabelecimento hospitalar da Rede Credenciada, dentro do Estado da Bahia;
VI – cobertura de despesas relativas a um acompanhante, que incluem:
a) Acomodação e alimentação necessárias à permanência do acompanhante, para crianças e adolescentes menores de 18 anos.
b) Acomodação e alimentação, conforme indicação do médico ou cirurgião dentista assistente e legislações vigentes, para acompanhante de idosos a partir de 60 (sessenta) nos de idade e pessoas portadoras de deficiências.
VII – cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais para segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 4º da Resolução Normativa 2 11, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico, utilizados durante o período de internação hospitalar.
Do Atendimento Obstétrico
O atendimento obstétrico compreende toda a cobertura definida no art. 11 do Regulamento, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, tendo como referência o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, aprovado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
I – assistência pré-natal – consultas médicas e exames solicitados pelo médico assistente;
II – assistência ao parto, cirúrgico ou não, por equipe médica integrante do corpo clínico da Rede Credenciada;
III – cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto.
IV – Cobertura das despesas, conforme indicação do médico assistente e legislações vigentes, relativas a um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, conforme assegurado pela Lei 11.108, de 7 de abril de 2005, ou outra que venha substituí-la.
ATENÇÃO: Opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo de beneficiário, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção.
Entende-se por pós-parto imediato as primeiras 24 (vinte e quatro) horas após o parto.
Das Urgências e Emergências
Nos casos de urgência e emergência, fica assegurada a cobertura integral dos procedimentos, cuja não realização implicar em risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente beneficiário, inclusive quando se referirem a processo gestacional, caracterizado por declaração do médico assistente, regendo-se o atendimento pela garantia de atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, desde admissão do paciente até a sua alta.
Entende-se por emergências, os eventos que implicarem em risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados por declaração do médico assistente, e por urgência os eventos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência previstos no artigo 16 do Regulamento, a cobertura estará assegurada até as primeiras 12 (doze) horas de atendimento, em regime de ambulatorial. Na hipótese do atendimento evoluir para internação, a critério do médico assistente, o beneficiário ou seu responsável deverá assumir a responsabilidade financeira da continuidade da assistência perante o prestador do serviço, desobrigando a ASFEB, na qualidade de operadora, deste ônus.
No caso de atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantida a cobertura, sem restrições, depois de decorridas vinte e quatro (24) horas da adesão do beneficiário ao ASFEB Saúde.
A cobertura a que alude o artigo 13, inclui a remoção terrestre, quando solicitada pelo médico assistente, em virtude da falta de condições para prestação da assistência, para uma unidade hospitalar integrante da Rede Credenciada, quando o beneficiário já cumpriu o prazo de carência, ou para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários à continuidade do atendimento, quando o beneficiário se encontrar sem cobertura em função do período de carência.
§ 5º Na hipótese de o paciente beneficiário ou seu responsável optar, mediante assinatura do termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquelas definidas no parágrafo anterior ou quando não possa haver a remoção, por risco de morte, o responsável do beneficiário e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência,
IMPORTANTE:
Os serviços assistenciais assegurados serão disponibilizados através de Rede Credenciada de prestadores de serviços, cujo pagamento das despesas serão efetuadas pela ASFEB, na qualidade de operadora, não cabendo nenhum tipo de desembolso por parte do beneficiário no ato do atendimento.
Os beneficiários do ASFEB Saúde serão informados sobre a Rede Credenciada através de Guia Médico, impresso e no site www.asfeb.org.br.
