Guia do beneficiário: Coparticipação
Quando da utilização dos serviços assistenciais médico-hospitalares assegurados pelo Plano de Saúde, haverá cobrança de coparticipação financeira do beneficiário, com base nos seguintes critérios e percentuais ou valores conforme Art. 28:
I – consultas médicas: 20% (vinte por cento) dos custos, a partir da 7ª (sétima) consulta no ano civil, excluídas as realizadas em regime de pronto atendimento (urgência e emergência);
II – exames e procedimentos laboratoriais simples relacionados no anexo II do Regulamento: 20% (vinte por cento) dos custos, a partir do 11º (décimo primeiro) evento no ano civil; excluídos os realizados em regime de pronto atendimento (urgência e emergência):
a) bioquímica;
b) coprologia (fezes);
c) hematologia;
d) microbiologia;
e) uroanálise (urina).
III – fisioterapia e fonoaudiologia: 20% (vinte por cento) dos custos em regime ambulatorial a partir do 7º (sétimo) evento por ano civil, exceto em regime de internamento.
IV – terapia ocupacional, psicologia, psicoterapia, psicomotricidade ou demais tratamentos destinados à saúde mental, em regime ambulatorial: 20% (vinte por cento) dos custos a partir do 7º (sétimo) evento por ano civil, exceto em regime de internamento.
V – demais procedimentos, serviços de apoio diagnóstico ou tratamentos: 20% (vinte por cento) dos custos, a partir do 6° evento, exceto os procedimentos de endoscopia digestiva, colonoscopia, curativos, biopsias, polipectomia, pequenas cirurgias, os procedimentos realizados em regime de pronto atendimento ambulatorial (urgência e emergência) ou em internamento;
VI – Nas coberturas decorrentes de transtornos químicos e psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID 10, conforme previsão do art. 11 do Regulamento, em relação às despesas decorrentes dos dias superiores a 30(trinta) após transcorrido um ano de contrato, caberá a coparticipação de 30% (trinta por cento) dos custos.
VII – cirurgia plástica, após a realização de cirurgia bariátrica e a estabilização do peso, para correção de lipodistrofia de membros, ptose mamária ou queixo duplo decorrentes de emagrecimento: 20% (vinte por cento) dos custos.
VIII – cirurgia plástica para correção de lipodistrofia de membros, ptose mamária, abdômen em avental ou queixo duplo após estabilização do peso, decorrentes de emagrecimento: 20% (vinte por cento) dos custos.
IX – Ficam isentos do percentual de coparticipação os procedimentos cirúrgicos realizados em ambiente ambulatorial, exceto os procedimentos previstos do percentual de coparticipação descritos no art. 14 do Regulamento.
X – Os atendimentos realizados em períodos de carência pelos beneficiários do Plano de Saúde terão coparticipação de 100% (cem por cento).
XI – para os procedimentos terapêuticos de hidroterapia, acupuntura, escleroterapia e pilates realizados em regime ambulatorial, exceto quimioterapia, hemoterapia, radioterapia e nefrolitotripsia: 20% (vinte por cento).
XII – Cirurgia de correção de miopia (excimer a laser) e cirurgia para correção de astigmatismo abaixo do grau 03 (três): 30% (trinta por cento) dos custos;
XIII – Cirurgia de correção de miopia personalizada (excimer a laser personalizado) a partir do grau 03 (três): 30% (trinta por cento) dos custos;
IMPORTANTE:
A coparticipação prevista fica limitada ao valor de uma cota de contribuição, por procedimento, excetos os previstos no art. 14 do Regulamento.
Não será devida a coparticipação, quando a assistência for prestada em regime de internação hospitalar, ressalvada a hipótese prevista nos incisos VI e VII e VIII do Art. 28.
Ficam dispensados do percentual de coparticipação previsto no inciso II e V do Art. 28, os beneficiários que realizarem os procedimentos específicos de radioterapia, quimioterapia, hemodiálise, os oncológicos e exames de controle.
É assegurada a isenção aos beneficiários portadores de afecções congênitas ou perinatais causadoras de retardo do desenvolvimento neuropsicomotor quanto aos valores de coparticipação na utilização dos serviços previstos nos incisos III e IV do art. 28, sendo estendida a isenção também aos beneficiários vitimados em acidentes pessoais, durante o prazo de doze (12) meses, contados da data da ocorrência do acidente.
Não será devida a coparticipação relativamente a consultas, exames e procedimentos realizados no âmbito de programa de promoção à saúde e prevenção de doenças de responsabilidade do ASFEB Saúde, desde que o beneficiário aceite as condições estabelecidas no programa.
Não será devida a coparticipação referente aos medicamentos quimioterápicos, oncológicos, de alto custo injetáveis ou orais, fornecidos em modalidade domiciliar aos beneficiários.
